Die gesetzliche Pflegeversicherung: Grundlagen und Leistungen im Überblick

 

Stand: 13.04.2015

Die gesetzliche Pflegeversicherung wurde am 01.01.1995 als Pflichtversicherung eingeführt und ist im SGB XI geregelt. Die gesetzliche Pflegeversicherung hat die Aufgabe, Hilfen für Pflegebedürftige zu leisten, die aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit auf solidarische und praktische Unterstützung angewiesen sind. Die Hilfen werden dabei im Einzelfall nach einem festzustellenden "Grad der Pflegebedürftigkeit" – den sog. Pflegestufen – gewährt.

 

Pflegegeld oder Sachleistungen

Art und Umfang der Leistungen richten sich somit nach der Schwere der Pflegebedürftigkeit und danach, ob häusliche, teilstationäre oder vollstationäre Pflege in Anspruch genommen wird. Pflegebedürftige haben grundsätzlich die Möglichkeit, Pflegegeld oder Sachleistungen (Hilfe von Pflegediensten) in Anspruch zu nehmen. Sie können über die Verwendung des Pflegegeldes grundsätzlich frei verfügen und das Pflegegeld regelmäßig an die ihn versorgenden Personen als Anerkennung weitergeben. Die Kosten werden allerdings jeweils nur im Rahmen von Höchstsätzen ersetzt. Die Pflegeversicherung ist – im Gegensatz zur Krankenversicherung, die medizinisch notwendige Behandlungen vollständig abdeckt – nur eine Teilkostenversicherung.

 

Definition der Pflegebedürftigkeit

"Pflegebedürftig sind Personen, wenn sie wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen." (§ 14 SGB XI)
 

Pflegestufen

Pflegebedürftige werden entsprechend dem Umfang des Hilfebedarfs einer von drei Pflegestufen (I, II oder III) zugeordnet (§ 15 SGB XI). Je nach Pflegestufe unterscheidet sich die Höhe der Leistungen. Bei einem außergewöhnlich hohem Pflegeaufwand kann in der Pflegestufe III auch ein sog. Härtefall vorliegen.

Personen mit dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz, die zwar einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, jedoch noch nicht die Voraussetzungen für eine Einstufung in die Pflegestufe I erfüllen, haben bereits seit dem 1. Juli 2008 Anspruch auf einen Betreuungsbetrag in Höhe von 100 oder 200 Euro im Monat. Man spricht hier von der sog. "Pflegestufe 0".

Weitere Informationen finden Sie unter dem Menüpunkt Pflegestufen.

 

Mitglieder

Alle gesetzlich krankenversicherten Personen sind von Gesetzes wegen in der sozialen Pflegeversicherung versichert (§ 20 SGB XI). Alle Vollversicherten einer privaten Krankenversicherung (PKV) müssen bei diesem Unternehmen auch einen Versicherungsvertrag zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit abschließen und aufrechterhalten (§ 23 SGB XI).
 

Voraussetzungen für Pflegeleistungen

Um Pflegeleistungen in Anspruch nehmen zu können, muss der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung zwei Jahre als Mitglied in die gesetzliche Pflegeversicherung eingezahlt haben oder familienversichert gewesen sein.

 

Antragstellung

Leistungen der Pflegeversicherung werden nur auf Antrag gewährt (§ 33 SGB XI).
Um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten, muss ein entsprechender Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden. Diese beauftragt dann den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), welche den Pflegebedürftigen untersucht und auf dieser Grundlage der Pflegekasse die Pflegestufe von Pflegestufe 0 bis Pflegestufe III empfiehlt.

Hilfreich für die Verhandlungen mit dem MDK für eine korrekte Einstufung in die jeweilige Pflegestufe ist ein zuvor geführtes Pflegetagebuch, erhältlich bei der Landesstelle Pflegende Angehörige in Nordrhein-Westfalen.
 

Wichtige Hinweise rund um das Thema Pflege finden Sie auch in den folgenden Broschüren bzw. Downloads:

 

Quellen:
(1) Wikipedia: Soziale Pflegeversicherung, Stand: 10. Februar 2013, abgerufen am 12.02.2013
(2) Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung: SGB XI
(3) Bundesministerium für Gesundheit (BMG): Übersicht zum Thema Pflege
(4) BMG - Übersicht der Leistungen der Pflegeversicherung 2015
(5) BMG - Ratgeber zur Pflege - Alles, was Sie zur Pflege wissen müssen (Stand: 01.2015)
(6) Geldtipps: Neuerungen in der Pflegeversicherung 2013, abgerufen am 12.02.2013

 

Nützliche Links:
(7) Bundesministerium für Gesundheit (BMG): Pflegefall – Was tun?
(8) Bundesministerium für Gesundheit (BMG): Das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG)

 

Tests
(9) Stiftung Warentest: FINANZtest 02/2011 Themenpaket Pflege: Mehr Geld für die Pflege mit folgendem Inhalt:

>> Gesetzliche Pflegeversicherung
>> Elternunterhalt und
>> Test von 30 Pflegetagegeldtarifen als Private Zusatzversicherung

 

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